Plat4m-2Bt-psittacose

Project

Plat4m-2Bt-psittacose

Binnen dit project is een platform ontwikkeld om de kennis op het gebied van papegaaienziekte (psittacose) in Nederland te bundelen. Het doel is beter inzicht te krijgen in het vóórkomen van psittacose in Nederland en het aantal psittacose gevallen bij mensen in Nederland te verminderen.

Logo plat4m 2bt psittacosis.jpg

Verschijnselen en overdracht

Papegaaienziekte, of psittacose, wordt veroorzaakt door de bacterie Chlamydia psittaci. De bacterie wordt vooral gevonden bij vogels en kan via inademing van besmette stofdeeltjes uit mest naar mensen worden overgedragen. Dit kan leiden tot griepachtige verschijnselen, maar ook tot longontsteking. Waarschijnlijk worden veel meer mensen ziek als gevolg van de psittacose-bacterie dan tot nu toe bekend is. De bron van deze infecties bij mensen wordt niet altijd gevonden.

De bacterie Chlamydia psittaci kan met behulp van DNA-/moleculaire technieken in verschillende typen worden onderscheiden. Hierdoor kunnen psittacose-bacteriën die in mensen en vogels worden gevonden met elkaar worden vergeleken en wordt inzicht verkregen in de diverse routes van overdracht.

vogel koppen - psittacose.jpg

Ontwikkelen van een informatieplatform

Het project Plat4m-2Bt-psittacose biedt een platform om de kennis op het gebied van psittacose in Nederland te bundelen. Het platform moet informatie over het voorkomen van psittacose bij mensen en vogels bij elkaar brengen. Om op eenvoudige en efficiënte manier verbanden te kunnen leggen, wordt gebruik gemaakt van een web-based platform. Dit moet in de toekomst de bronopsporing bij psittacose-gevallen bij mensen en dieren vergemakkelijken wat uiteindelijk de ziektelast zal verminderen. In dit project werken (inter)nationale en regionale organisaties op het gebied van de humane en veterinaire gezondheidszorg samen onder leiding van Wageningen Bioveterinary Research (WBVR) en RIVM. Het project startte oktober 2014 en heeft een looptijd van 4 jaar. Het wordt gefinancierd door ZonMW.


Psittacose symposium 19 september 2019

Het afsluitende symposium over de resultaten van dit project vond op 19 september 2019 plaats. Er waren circa 60 deelnemers, met een mix van medische- en veterinaire professionals. Hieronder is een samenvatting van de presentaties en discussie weergegeven.

Inleiding Chlamydia - Amsterdam UMC, AMC

Yvonne Pannekoek, Amsterdam UMC, AMC
Yvonne Pannekoek, Amsterdam UMC, AMC

Overzicht van Chlamydia psittaci en andere Chlamydia-soorten. Chlamydia is een intracellulaire bacterie, die gebruikt maakt van een Type 3-secretiesysteem (T3SS) waarmee eiwitten in de geïnfecteerde cel worden uitgescheiden, die de afweer van de cel ontregelen waardoor Chlamydia intracellulair kan overleven. Hetzelfde systeem is o.a. ook bij Coxiella burnetii bekend. Er zijn nu 15 Chlamydia soorten bekend, waarvan een aantal zoönotisch is: C. psittaci: reservoir vogels, recent ook bij schaap, koe, varkens en paard gevonden, m.n. ST24. C. felis: reservoir kat. C. abortus: zoogdieren, maar recentelijk ook bij vogels (eksters/watervogels) gevonden. C. caviae: reservoir cavia’s.

C. gallinaceae: reservoir pluimvee, dit is een nieuw type, potentieel zoönotisch.

Typering en fylogenie. Er zijn verschillende genotyperingsmethoden. Multilocus sequence typing (MLST) met 7 huishoudgenen laten DNA sequentie verschillen zien, die tezamen verschillende sequence-types (ST) opleveren. De codering van de STs is te vinden in de pubMLST.org/chlamydiales database met > 50.000 sequenties. Daarin zijn ook ‘whole genome sequences’(WGS) opgenomen. Er wordt een overzicht gegeven van Chlamydia soorten en fylogenetische indeling. Conclusies: C. psittaci komt dus niet alleen bij vogels, maar ook bij andere dieren voor en C. abortus kan ook bij vogels voorkomen. Typering is heel belangrijk voor mens en dier om bronnen aan te tonen.

‘One Health in practice’- Z&O/RIVM

Joke van der Giessen, Z&O/RIVM
Joke van der Giessen, Z&O/RIVM

Psittacose is bij mens en dier meldingsplichtig. Per jaar worden ongeveer 40-60 humane patiënten gemeld, maar het idee is dat er een grote onderrapportage is. NVWA en GGD’en werken samen om de bron van de verwekker van psittacose (C. psittaci) op te sporen. Hiervoor is een goede en snelle uitwisseling van medische en veterinaire data nodig. In oktober 2014 is het ZonMw project gestart om een webbased moleculair platform (MPF) met ‘typing tool’ op te zetten, waar moleculaire gegevens van dier en mens opgenomen en zo mogelijk gekoppeld kunnen worden, om zo de bronopsporing met genotyperingsgegevens te verbeteren. Deze zoönose is daarbij als ‘proof of principle’ gekozen. Naast de ontwikkeling van ‘tools’, is onderzoek ingezet bij mens en dier om meer inzicht in het vóórkomen te krijgen. We hebben verschillende uitdagingen ondervonden zoals het regelen van toegang van de onderzoekspartners tot de data in het MPF (omdat volgens de wet alleen de GGD toegang tot de patiëntendata heeft), eigenaarschap van de data en van het MPF, mogelijke datalekken en de AVG. Dit heeft ertoe bijgedragen dat de ‘grant agreement’ waarin de onderzoekssamenwerking en toegang tot de medische en veterinaire data geregeld worden en het daadwerkelijk uitwisselen van data nog maar recent is geregeld en het platform momenteel alleen met retrospectieve data van 2017-half 2018 is gevoed. Voor het toepassen van het MPF bij de reguliere bronopsporing moeten juridisch nog zaken geregeld worden. Conclusie: uitwisseling van medische en veterinaire data in een webbased platform is nieuw en weerbarstig.

Kliniek en diagnostiek bij mens en dier

Kliniek, PCR en typering mens - Zuyderland Ziekenhuis

Edou Heddema, Zuyderland Ziekenhuis
Edou Heddema, Zuyderland Ziekenhuis

Kliniek en diagnostiek. Ernstige pneumonie met vaak IC opname. Voor de diagnostiek is kweek geen optie, serologie was belangrijk, maar nu wordt steeds vaker PCR voor diagnostiek toegepast. PCR-diagnostiek heeft een betere specificiteit en mogelijkheid voor genotypering. Er is een stijgende trend voor PCR-diagnostiek in 2018 was zelfs bij vrijwel alle meldingen sprake van diagnose op basis van PCR. Uit rondzendingen voor kwaliteitscontrole van Medisch Microbiologische Laboratoria (MML’s) is bekend dat C. cavia en C. abortus wel worden opgepikt met de huidige C. psittaci PCR’s. Met behulp van genotypering kunnen deze stammen onderscheiden worden van C. psittaci isolaten. Onder de huidige meldingscriteria worden die evenwel niet gemeld. In 2012 is de typering van C. psittaci opgestart, na een humane casus van C. abortus. Typering valt onder het Openbare Gezondheidszorgbudget (OGZ-budget) van het RIVM/CIb en wordt uitgevoerd door Zuyderland Medisch centrum.

Typering geschiedt door sequentieanalyse van het Omp-A gen. Dit geeft meer inzicht in welke bronnen mogelijk betrokken zijn. Het meest voorkomende genotype (GT) is GT A, vooral in de eerste helft van het jaar. GT A is geassocieerd met papegaai-achtigen en zangvogels. GT B wordt met name gezien bij duiven en is een volgend veelvoorkomend GT. Daarna, maar minder frequent, worden GT E/B gevonden, en een nieuw GT E noch B, C. abortus, type HE 687292 (apart type, lijkt op een mix van C. abortus/C. psittaci, dierbron onbekend), en type C. In de presentatie wordt een 32 jarige patiënt besproken met ernstige pneumonie, die gepaard gaat met IC opname en beademing. De broncho-alveolaire lavage (BAL) bleek C. psittaci PCR-positief na 9 dagen; de patiënt had geen vogels maar wel 2 cavia’s thuis. De PCR kruisreageert met C. caviae. Aanvullende typering leverde C. C. caviae op. Dit bleek dus een pneumonie veroorzaakt door C. caviae te zijn. Meerdere, soortgelijke casussen zijn nu gerapporteerd. Twee potentieel zoönotische Chlamydia ’s, die bij pluimvee en duiven zijn gevonden, respectievelijk C. gallinacea en C. avium, worden niet met C. psittaci PCR’s opgepikt. Inmiddels is de 23S-PCR opgezet, die ook alle andere Chamydia’s oppikt. Onderzoek naar het zoönotisch potentieel van deze 2 Chlamydia soorten vindt in een aanvullend ZonMw project plaats, dat in september 2019 is gestart. Conclusies: medewerking van MML’s voor typering is heel erg belangrijk, > 90% van PCR positieve monsters worden doorgestuurd voor typering. Alleen C. psittaci is meldingsplichtig, maar aanpassing van de meldingsplicht is nodig zodat ook andere zoönotische Chlamydia’s meldingsplichtig zijn. Hierop werd vanuit de zaal aangegeven dat er gewerkt wordt aan uitbreiding van de meldingsplicht naar alle Chlamydia’s van dierlijke oorsprong.

PCR en typering dier - WBVR

Fimme vd Wal, Wageningen Bioveterinary Research
Fimme vd Wal, Wageningen Bioveterinary Research

Vroegere diagnostiek bij dieren was op basis van serologie waarbij met monoclonale antistoffen 9 serotypen werden geïdentificeerd. Huidige diagnostiek, inclusief typering, is op basis van moleculaire technieken. Er zijn verschillende genotyperingsmethoden, o.a.: 1. het ompA-gen sequencen 2. VD4-typering op een deel van het ompA-gen (~140bp; Heddema et al, 2015) 3. MLST. In dit project is er voor gekozen om humaan en veterinair een vergelijkbare typering te gebruiken (ompA-gen: VD4-PCR + sequensen amplicon). De implementatie daarvan is nu ook bij WBVR gedaan. Procedure: 1. de NVWA stuurt alle verdachte diersamples naar WBVR; 2. detectie m.b.v. parallelle rt-PCR’s, 3. confirmatie en genotypering m.b.v. de VD4-PCR/sequensen, met gebruik van de ‘typing tool’ van het moleculaire platform (MPF). De uitslag gaat terug naar de NVWA, die het in de database invoert. Voor nieuwe typen is de afspraak dat beide DNA-strengen gesequensed worden. Het probleem hierbij is de lage kwaliteit van verkregen sequenties direct na de primer, i.e. het eerste stuk van een sequentie. WBVR heeft hier een oplossing voor bedacht door een groter deel van VD4 te amplificeren. Andere typering m.b.v. MLST is als pilot ook gedaan, direct op klinisch materiaal. Technisch is dit mogelijk, maar het is nog niet gebruikt voor bronopsporing. Samenvatting: er is nu sprake van ‘One Health’ PCR-detectie en typering van C. psittaci.

Epidemiologie bij dier en mens

Chlamydia bij gezelschapsdieren - WBVR

Marloes Heijne, Wageningen Bioveterinary Research
Marloes Heijne, Wageningen Bioveterinary Research

Inleiding. Psittacose is endemisch bij dieren. Klinisch hebben zij vaak geen verschijnselen.

Is er dan wel een probleem bij dieren? Dieren zijn op basis van doel of functie te onderscheiden in gehouden en niet gehouden dieren (wilde dieren: halsbandparkieten en duiven). Gehouden dieren kunnen verder worden onderverdeeld in o.a. gezelschapsdieren, waaronder circa 4 miljoen siervogels en 5 miljoen postduiven. Voor C. psittaci bij vogels (uitgezonderd pluimvee) geldt een aangifteplicht op grond van de Gezondheids- en Welzijnswet Wet Dieren (GWWD). Deze aangifteplicht is op basis van klinisch beeld. Er is diagnostiek nodig voor bevestiging. Er bestaat op dit moment geen registratie van en geen monitoring bij vogels. In het veld bieden meerdere veterinaire labs diagnostiek aan, maar er bestaan geen regels voor bijvoorbeeld accreditatie van deze labs. Het is dus lastig te beoordelen wat de kwaliteit van hun diagnostiek is. Positief geteste vogels moeten worden gemeld aan de NVWA.

Studie in gezelschapsvogels 2015-2016. Doel: monstertypen vergelijken, een sneltest vergelijken met PCR en de prevalentie bepalen. De aanpak was om via dierenartsen het onderzoek te doen. Hiervoor is een workshop gehouden met onder meer een instructie over de afname van verschillende soorten materialen door dierenartsen. De PCR is uitgevoerd bij WBVR. 34 Van de 320 vogels testten positief met de PCR, terwijl bij de sneltesten slechts 3 van de 320 positief was. De gevoeligheid van de sneltest is dus lager dan die van de PCR. Ook bleken gecombineerde conjunctiva- en choanaswabs meer positieve testuitslagen te geven in vergelijking met cloacaswabs.

Overzicht diagnostiek bij WBVR. Verdenkingen van psittacose, testen voor export en bronopsporing zijn goed voor zo’n 1000-1500 monsters per jaar. In de eerste helft van 2019 was 14% van deze monsters positief met PCR.

Wat is er mogelijk aan behandeling/preventie? Het kennisniveau bij vogelhouders en dierenartsen is divers. Er zijn veel verschillende soorten gezelschapsvogels en de huisvesting daarvan is ook divers qua grootte, hygiëne en locaties (soms zelfs op de slaapkamer). Tevens zijn er in Nederland vogelshows waar vogels worden verhandeld. Hier valt nog winst te halen.

Wat kunnen we doen aan de bron? Voor positief geteste vogels is een behandeling met antibiotica (AB) van zes weken verplicht. Dit is in praktijk niet eenvoudig, omdat verschillende soorten vogels vaak bij elkaar in koppels worden gehouden. Een AB-kuur via drinkwater is niet altijd effectief, zeker wanneer de vogels weinig drinken. Ook hygiënemaatregelen in volières zijn vaak moeilijk te nemen, bijvoorbeeld vanwege het type bodembedekking.

Andere soorten Chlamydia. Hiertoe behoren onder meer C. avium en C. gallinacea. Nieuwe EU-wetgeving ’Animal health law’ spreekt over Aviaire chlamydiose. In de laatste jaren is een aantal gevallen van humane longontsteking beschreven met als oorzaak C. caviae. Reservoir hiervan zijn cavia’s. De prevalentie bij cavia’s is onbekend. C. felis kan oogontsteking bij mensen veroorzaken. Bij katten is het onderdeel van het niesziektecomplex, waarvoor vaccinatie beschikbaar is.

Chlamydia bij pluimvee - WBVR

Jeanet van der Goot, Wageningen Bioveterinary Research
Jeanet van der Goot, Wageningen Bioveterinary Research

Bij pluimvee is C. psittaci niet meldingsplichtig. Het vóórkomen van C. psittaci bij pluimvee is in het buitenland beschreven, maar in NL is dit onbekend. De pluimveesector in NL bestaat uit circa 100 miljoen vogels, 95% daarvan betreft kippen (leghennen en vleeskuikens) en 5% kalkoenen, eenden en overige pluimvee.

Onderzoek naar vóórkomen bij pluimvee. Er is voor gekozen om sera uit het bestaande monitoringsprogramma aviaire influenza bij pluimvee te testen, deze zijn verkregen via de Gezondheidsdienst voor Dieren (GD). Voor het onderzoek zijn 23 leghenbedrijven zonder uitloop, 23 leghenbedrijven met uitloop, 23 vleeskuikenbedrijven, 20 vleeskuikenouderdierbedrijven, 16 eendenbedrijven en 17 kalkoenenbedrijven geselecteerd. De sera zijn naar het laboratorium in Gent gestuurd, omdat daar een serologische test voor C. psittaci beschikbaar is. De resultaten lieten zien dat ongeveer 90% van de dieren positief was. Dit is een heel hoog percentage maar de test kan een kruisreactie geven met C. gallinacea waarvan we weten dat het veel voorkomt op leghenbedrijven in Nederland. Om de resultaten te confirmeren wordt bij WBVR ook een serologische test ontwikkeld, die op dit moment in de validatiefase zit. Voor het bepalen van de juiste afkapwaarden bij pluimvee (wanneer is sprake van seropositief en wanneer van seronegatief) zijn resultaten van bekend serologisch positieve en negatieve dieren nodig. Idealiter worden hiervoor veldsera gebruikt, maar met name negatieve sera van volwassen dieren zijn lastig te vinden omdat veel koppels al eerder een infectie met C. gallinacea hebben doorgemaakt. Wel zijn er sera beschikbaar uit experimentele infectieproeven. Het uiteindelijke doel is het ontwikkelen van een differentiërende serologische test. Uit een ander onderzoek, waarbij faecesmonsters van leghennenbedrijven met de PCR zijn getest, blijkt dat C. gallinacae op 71 van de 151 onderzochte bedrijven is gevonden, maar dat de PCR voor C. psittaci bij al die bedrijven negatief was. Conclusies: Het lijkt erop dat C. gallinacae veel voorkomt bij pluimvee, de incidentie tijdens het onderzoek was 47%. Dit is waarschijnlijk ook de reden dat zoveel Chlamydiaseropositieve bedrijven zijn gevonden. Het zoönotisch potentieel van C. gallinaceae is nog onbekend.

Epidemiologie bij de mens - EPI/RIVM

Wim van der Hoek, EPI/RIVM
Wim van der Hoek, EPI/RIVM

Inleiding. Er zijn vier artikelen gepubliceerd in internationale wetenschappelijke tijdschriften en een vijfde artikel is onder review over de onderwerpen: 1. Ziektelast door psittacose; 2. Dierbronnen voor humane psittacose; en 3. Diagnostiek bij uitbraken.

Ziektelast. In NL komen jaarlijks circa 250.000 episoden van pneumonie voor, waarvan 80% door de huisarts wordt behandeld, vrijwel altijd zonder aanvullende diagnostiek. Conform de professionele huisartsenstandaard wordt de diagnose pneumonie namelijk gesteld op basis van het klinisch beeld en worden dan antibiotica voorgeschreven. Ieder jaar worden toch nog 50.000 patiënten in het ziekenhuis opgenomen wegens pneumonie, waarbij in >85% de verwekker onbekend blijft. Een systematische literatuurstudie gaf meer inzicht in het aantal gevallen van thuis opgelopen pneumonie (‘community-acquired pneumonia’, CAP) dat wordt veroorzaakt door C. psittaci. Een meta-analyse laat zien dat 1% van de CAP wordt veroorzaakt door psittacose. Dat zou betekenen dat circa 2500 pneumonie gevallen per jaar en 500 ziekenhuisopnames veroorzaakt worden door zoönotische Chlamydia-soorten. Deze incidenties zijn gebruikt om de ziektelast in 'disability-adjusted life-years' (DALY’s) te berekenen. De DALY kwantificeert gezondheidsverlies en is de som van het aantal jaren geleefd met ziekte en het aantal jaren verloren door vroegtijdige sterfte. Voor de berekeningen is gebruik gemaakt van de ‘Burden of Communicable Diseases in Europe’ (BCoDE) tool. De ziektelast door psittacose in DALY’s is vergelijkbaar met die van STEC, HAV en is de laatste jaren hoger dan die van Q-koorts. De geschatte incidentie volgens het model is 1640 gevallen/jaar, waarvan slechts 3,6% wordt gemeld in OSIRIS.

Dierbronnen voor humane psittacose. In een literatuurstudie is een zelf ontwikkeld scoresysteem gebruikt om de sterkte van het bewijs van de beschreven dierbronnen te kwantificeren. Aldus is er een sterker bewijs dat bijvoorbeeld kalkoenen een bron zijn van humane gevallen dan papagaaien. Uit een geografische analyse van gemelde gevallen en dierbedrijven blijkt dat de aanwezigheid van kippenslachterijen en bedrijven met slachteenden in een gemeente positief geassocieerd zijn met meldingen van humane psittacose in die gemeente.

Diagnostiek bij uitbraken. Over de afgelopen 10 jaar is de laboratoriumdiagnostiek bij individuele patiënten sterk veranderd. Deze is steeds vaker gebaseerd op het aantonen van het bacteriële DNA met PCR. In 2018 was zelfs bij vrijwel alle psittacosemeldingen sprake van diagnose op basis van PCR. Het bevorderen van op PCR-gebaseerde diagnostiek was ook een belangrijk doel van het project. Echter, op basis van ervaringen met uitbraken in Nederland en een systematische literatuurstudie wordt geconcludeerd dat er toch behoefte blijft aan een specifieke serologische test voor epidemiologisch uitbraakonderzoek. De reden hiervoor is dat een dergelijk uitbraakonderzoek vaak pas enige tijd na de aanvankelijke meldingen kan worden ingezet. Dit kan dan te laat zijn voor PCR-diagnostiek.

Bronopsporing en bestrijding

Samenwerking NVWA & GGD

Ingrid Keur, NVWA
Ingrid Keur, NVWA

Inleiding. Psittacose is meldingsplichtig bij de mens volgens de Wet publieke gezondheid en bij dieren volgens de GWWD (GWWD = Gezondheids- en welzijnswet voor dieren). Er moet terstond gemeld worden door dierenarts-houder-laboratorium. De melding wordt aangenomen en door de NVWA verder overgenomen voor confirmatie. Voorbeelden van meldingen die bij de NVWA binnenkomen zijn een klinisch zieke vogel; een vogel met een positieve labuitslag waarbij de test is ingezet voor bijv. een keuring na aankoop of voor de export en een verzoek tot bronopsporing voor een humane patiënt via de GGD in Osiris. De NVWA werkt aan deze meldingen op basis van de GWWD, beleidsdraaiboeken en het NVIC-draaiboek (NVIC = NVWA Incident en Crisiscentrum).

Verdenking. In geval van brononderzoek bij een vogelhouder worden er monsters genomen. Wanneer deze positief zijn wordt de locatie besmet verklaard en geblokkeerd, d.w.z. geen aan- en afvoer van vogels en geen contact met publiek. De dieren worden 6 weken met antibioticum behandeld, waarna na 2 weken herbemonstering plaatsvindt. Indien de dieren opnieuw positief blijken, volgt een nieuwe ronde behandeling en herbemonstering. Soms worden er dieren geëuthanaseerd indien behandeling niet helpt.

De huidige ‘One health werkgroep’ NVWA-GGD-RIVM houdt zich bezig met ‘risk based’ controle; behandeling en bestrijding. Ze evalueert deze en maakt voorstellen voor andere werkwijze.

Wat is er bereikt? Door het ZonMw project is er een intensiever contact en een meer gestructureerde samenwerking met de GGD. De NVWA heeft ook toegang tot OSIRIS en de Bronopsporingtool (BOT). De doorlooptijd na monstername is soms lang omdat dan diagnostiek en genotypering nog moet volgen. Indien een bronlocatie besmet is informeert de NVWA de gemeente én de GGD met een brief.

Plannen voor de toekomst: Het idee is om de BOT te blijven gebruiken. Er wordt nagedacht over de vraag of de aanpak in dit project ook gebruikt kan worden voor andere zoönosen.

Als ‘spin-off’ zijn er momenteel twee activiteiten: 1. Een WOT-project bij WBVR over hoe psittacose bij grote groepen vogels bestreden kan worden; 2. Het huidige NVWA-draaiboek wordt aangepast mbv scenario’s. Uiteraard wordt de ‘One Health’ samenwerking gecontinueerd. Conclusies: de samenwerking is op alle niveaus verbeterd; de BOT heeft een betere bronopsporing opgeleverd en als neveneffecten heeft het project bijgedragen aan de ontwikkeling van bijvoorbeeld folders en ook aan andere projecten.

Resultaten bronopsporing - EPI/RIVM

Frederika Dijkstra, EPI/RIVM
Frederika Dijkstra, EPI/RIVM

De GGD-, RIVM- en NVWA-partners hebben een bronopsporingstool (BOT) in OSIRIS ontwikkeld. De toepassing is goedgekeurd door het Landelijk Overleg Infectieziekten (LOI) voor de duur van het project. Van juli 2015 tot juni 2016 is de BOT eerst op papier en daarna online in Osiris toegepast. Over de periode 2017-2018 zijn in totaal 116 meldingen gedaan. Hiervan was 26% genotype A en 22% genotype B. Incidenteel werden andere genotypes gevonden en via aanvullende diagnostiek werd bij enkele patiënten C. caviae en C. felis aangetoond. Van ca. 22% van de patiënten werd geen materiaal voor genotypering ontvangen. Bij 91% van de meldingen was een mogelijke bronlocatie in Nederland in beeld, in 9% bleef een mogelijke bronlocatie onbekend. Bij meer dan 60% van de patiënten was de thuissituatie een mogelijke bron. Andere locaties waren onder andere dierenwinkel, vogelshow, vogelopvang, kinderboerderij en de openbare ruimte buiten. Als mogelijke dierbronnen werden voornamelijk duiven en papagaaien genoemd (bij respectievelijk 43% en 37% van de patiënten), maar ook pluimvee (12%), zangvogels (15%) en ‘diverse vogels – niet verder gespecificeerd’ (14%). Verder werden ‘overige vogelsoorten’ genoemd, bijv. eenden, ganzen, roofvogels, meeuwen en wilde vogels (18%) evenals overige diersoorten, zoals bijvoorbeeld een cavia, kat of konijn (8%). De meeste patiënten waren sporadische gevallen (n=94) waarbij bij 83% een mogelijke binnenlandse bron in beeld was en waarbij bij 32% een bron positief testte. Bij 16 patiënten was er sprake van een genotypische match met een bronlocatie (17%). Dit betrof genotype A bij 11 patiënten en genotype B bij 5 patiënten. Verder werden 22 gevallen in 8 clusters gemeld (waarbij een cluster wordt gezien als 2 of meer gemelde patiënten gerelateerd aan dezelfde bronlocatie). Bij 5 clusters (63%) testte de mogelijke bronlocatie positief en bij 3 (38%) was sprake van een genotypische match tussen materiaal van patiënt(en) en besmettingsbron. Conclusies: Genotype A en B zijn de meest voorkomende genotypes bij gemelde patiënten. Ook zijn er nieuwe zeldzame C. psittaci types gevonden en patiënten met C. caviae en C. felis. Naar aanleiding van de bevindingen is het voorstel gedaan om de meldingsplicht uit te breiden naar alle zoönotische Chlamydia en een aangepaste versie van de BOT structureel te gebruiken voor de dagelijkse GGD- en NVWA-praktijk.

Clusters van psittacose - LCI/RIVM

Margreet te Wierik, LCI/RIVM
Margreet te Wierik, LCI/RIVM

Gedurende de periode van het project hebben zich grotere en kleine(re) clusters voorgedaan. Hier zijn drie clusters uitgelicht 1. Een cluster van 5 patiënten gelinkt aan een grote dierenwinkel in Brabant. 2. Een cluster gelinkt aan een eendaagsevogelshow in Zwolle, met 10.000 vogels en 7400 bezoekers. Naderhand werden 7 patiënten gemeld, waarvan 6 opgenomen waren in een ziekenhuis, vaak op de IC. Hoe zijn deze uitbraken te voorkomen? Het benadrukken van het belang van naleving van de bestaande regelgeving, vogels vooraf laten testen en risicocommunicatie naar bezoekers zijn hierbij belangrijk. De website van de organisatie – er is een nieuwe vogelshow in Zwolle in september - laat zien dat de veterinaire zaken nu beter zijn geregeld en dat dierenartsen zijn ingehuurd. 3. Een cluster vanaf 2015 tot nu met 8 patiënten, met een nieuw genotype non B non E. De meeste gevallen hebben een rurale connectie. Als mogelijke bronnen zijn onder meer grasmaaien en andere diersoorten genoemd, naast eigen vogels thuis, die allemaal negatief testten. Het genotype lijkt op dat van wilde vogelsoorten, staat sinds 2018 in Genbank, maar is nog niet eerder gevonden in vogels of dieren in Nederland. Conclusie: Opsporing en bestrijding van psittacoseclusters vraagt om goede samenwerking, is complex omdat ook uitsluitingsdiagnostiek nodig is en kan niet zonder genotypering.

Evaluatie Bronopsoringstool (BOT) - GGD Hart van Brabant/RAC

Ariene Rietveld, GGD Hart van Brabant/RAC
Ariene Rietveld, GGD Hart van Brabant/RAC

In 2016 is de BOT onderdeel van het online meldingssysteem OSIRIS geworden met 8 toegevoegde tabbladen. Deze online BOT is nu 3 jaar operationeel.

Recent is de BOT door een enquête naar gebruikers (GGD-en en NVWA) met een korte vragenlijst van 10-12 vragen geëvalueerd. De samenwerking tussen GGD en NVWA is verbeterd. De BOT mag blijven, maar wel in ingekorte vorm. De respondenten vinden dat ze beter zicht hebben op de (mogelijke) bronnen. De ingebouwde mailfunctie is handig, wel is de doorlooptijd van de melding soms (erg) lang. Een soortgelijke BOT met bijbehorende werkwijze voor andere meldingsplichtige ziekten lijkt de respondenten wel handig. Conclusies: de BOT levert een verbeterde samenwerking, een beter zicht op (mogelijke) bronnen en een handige mailfunctie ; de doorlooptijd van de melding is wel langer geworden. De BOT wordt nu conform de evaluatie ingekort en aangepast. De meldingscriteria voor psittacose worden ook aangepast gezien de nieuwe soorten zoönotische Chlamydia’s.

New tools 2-BT-zoönosen

Moleculair platform (MPF) en typing tool Psittacose - IDS/RIVM

Annelies Kroneman, IDS/RIVM
Annelies Kroneman, IDS/RIVM

Het MPF bestaat al voor andere infectieziekten, maar nog niet voor meldingsplichtige zoönosen. Voor psittacose is informatie over patiënten en bronnen al aanwezig in de BOT. Hiervan wordt relevante informatie d.w.z. gegevens van positieve samples van humane en dierlijke gevallen met sequentie- informatie in het MPF gezet. Het MPF bevat ook een ‘typing tool’, waarin de gevonden genotypes en sequenties kunnen worden geconfirmeerd tegen referentiesequenties en -genotypes. Zo’n typing tool garandeert dat aan dezelfde sequenties altijd dezelfde naam gegeven wordt.. Het MPF is een ‘webbased’ database met toegangscodes voor gebruikers. Na 4 jaar konden retrospectief positieve humane patiëntensamples van 2017 en de eerste helft van 2018 worden ingevoerd vanuit de BOT (indien de patiënt informed consent had gegeven) en alle positief geteste bronnen met bijbehorende sequenties. Ook de overige veterinaire casussen met sequenties zijn opgenomen in het MPF. In totaal zijn van de 88 meldingen in Osiris er 41 ingevoerd in het MPF, plus 28 positieve bronnen en daarnaast nog 10 animale meldingen via de NVWA. Er werd tijdens de presentatie een demonstratie gegeven van de mogelijkheden van het MPF, zoals een geografische analyse en een fylogenetische analyse. Het grote voordeel van het MPF is dat sequenties kunnen worden opgeslagen en geanalyseerd. Ook MLST- en WGS-typeringsdata kunnen in het MPF worden opgeslagen en geanalyseerd.

Implementatie MPF en BOT - RIVM

Margreet te Wierik en Annelies Kroneman, RIVM

In deze korte presentatie werd in een overzicht de doelen en functionaliteiten van de BOT en het MPF naast elkaar gezet. Beiden van zijn belang voor bronopsporing, maar dienen elk ook een ander doel. Ze zullen dus naast elkaar blijven bestaan.

Toepassing MPF in ‘One Health setting’ - Z&O/RIVM

Joke van der Giessen, Z&O/RIVM

Er is de afgelopen 5 jaar samengewerkt aan een betere bronopsporing en er is meer inzicht verkregen in de epidemiologie van psittacose. Daarbij was de ontwikkeling van het MPF een kernactiviteit binnen het project. Het idee hierbij was dat de ervaringen en resultaten verkregen binnen het ZonMw project PLat4m-2Bt-psittacosis een proof of principle voor de signalering en bestrijding van andere meldingsplichtige - en wellicht niet meldingsplichtige - zoönosen vormt in termen van samenwerking, data-uitwisseling en snelle respons. Het is duidelijk dat het MPF als tool een goede bijdrage kan leveren aan deze doelstellingen maar dat hiervoor wel nog juridische zaken geregeld moeten worden. Nadrukkelijk wordt gewezen op de ‘legal’ aspecten bij ‘One Health’samenwerkingen. Er is daarbij behoefte aan juridische ‘one health’ expertise. Het is de bedoeling om na afloop van dit project een ZonMw disseminatiegrant aan te vragen om samen met de GGD’en en andere partners van het project aan de inpassing van deze tool voor bronopsporing onder de huidige aangepaste grant agreement verder te kunnen werken.

Symposium: discussie en conclusie

Gedurende de afgelopen vijf jaar zijn twee tools ontwikkeld - de BOT en het MPF - en is onderzoek uitgevoerd naar het voorkomen van psittacose bij mens en dier in NL. Dit heeft geresulteerd in een gestructureerde samenwerking, waarbij de GGD en NVWA een intensievere samenwerking hebben opgebouwd resulterend in de gezamenlijk gebruikte BOT in OSIRIS, die zijn meerwaarde heeft aangetoond. Er is onderzoek gedaan bij gezelschapsdieren en pluimvee en er zijn nieuwe Chlamydia soorten gevonden, die eerst als C. psittaci werden gezien. Er is opgemerkt dat de meldingscriteria voor psittacose aanpassing behoeven en er is een voorstel gedaan aan het LOI om de BOT in aangepaste vorm te behouden en de meldingscriteria uit te breiden naar alle Chlamydia spp van dierlijke oorsprong als oorzaak van pneumonie. Er is consensus dat typeringsmethoden een meerwaarde hebben bij de bestrijding van infectieziekten incl. zoönosen. Het is duidelijk dat de ontwikkelde MPF een bijdrage kan leveren aan de bronopsporing met de huidige OMP-A typering maar onontbeerlijk wordt indien meer complexe typeringsmethoden gebruikt (gaan) worden. MLST en WGS worden steeds meer toegepast bij bronopsporing van voedseluitbraken, en het is de verwachting dat dit ook bij de bronopsporing van meldingsplichtige zoönosen zal gaan gebeuren, hoewel dit wel afhankelijk van de kosten zal zijn. Juridische perikelen zullen dan moeten worden opgelost.


In dit project participeren:

  • Wageningen Bioveterinary Research, Lelystad
  • Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM), Bilthoven
  • GGD Hart voor Brabant, 's Hertogenbosch
  • Universiteit van Gent, Gent, België
  • Laboratorium voor pathologie en medische microbiologie (PAMM), Veldhoven
  • Zuyderland, Sittard
  • Faculteit Diergeneeskunde – Universiteit Utrecht, Utrecht
  • Academisch Medisch Centrum (AMC), Amsterdam
  • Nederlandse Voedsel en Warenautoriteit (NVWA), Utrecht
  • Gezondheidsdienst voor Dieren (GD), Deventer

Meer informatie over Psittacose is te vinden op de websites van Wageningen Bioveterinary Research en RIVM.

20160331_124101_resized.jpg

Foto: Plat4m-2Bt-psittacosis projectgroep tijdens de 3de halfjaarsbijeenkomst maart 2016 bij de Faculteit Diergeneeskunde in Utrecht