Gezondheidsongelijkheid begint al vóór de dokter

Voor gezondheidsdemograaf Kristina Thompson laat deze schijnbare tegenstelling zien dat we anders naar gezondheid moeten kijken. “Gezondheid wordt niet alleen bepaald door de gezondheidszorg”, zegt ze. “Ook de omgeving waarin mensen leven speelt een rol, zoals sociale, economische, ecologische en commerciële factoren. Om te begrijpen wat er met iemands gezondheid gebeurt, moet je dus ook kijken naar wat er om die persoon heen gebeurt.”

Die benadering staat centraal in een groeiend onderzoeksgebied binnen de sociale wetenschappen van Wageningen University & Research. Onderzoekers kijken niet alleen naar de vraag hoe ziekten kunnen worden behandeld. Ze onderzoeken ook waarom sommige groepen meer risico lopen op een slechte gezondheid, hoe nadelen zich gedurende het leven kunnen opstapelen en hoe interventies via gezinnen, gemeenschappen en sociale netwerken kunnen werken.

Gezondheidsverschillen tussen sociaaleconomische groepen zijn niet nieuw. Wel lijkt de omvang van die verschillen te zijn toegenomen. Thompson wijst op onderzoek waaruit blijkt dat de verschillen in sterfte tussen mensen met een hoge en lage sociaaleconomische status sinds de tweede helft van de twintigste eeuw groter zijn geworden. Sociaaleconomische status hangt onder meer samen met opleiding, inkomen en beroep.

Daar zijn verschillende verklaringen voor. Een mogelijke verklaring is dat toegang tot financiële middelen belangrijker is geworden voor de gezondheid. Met meer geld zijn bijvoorbeeld gezonder voedsel, sportmogelijkheden en andere omstandigheden die de gezondheid ondersteunen beter bereikbaar. Tegelijkertijd zijn chronische ziekten belangrijkere oorzaken van ziekte en sterfte geworden dan infectieziekten. Daardoor speelt gedrag zoals roken, voeding en lichaamsbeweging een grotere rol. Ook dat gedrag hangt samen met sociale omstandigheden.

Hierdoor kan gezondheidsongelijkheid gemakkelijk worden gezien als een kwestie van individuele keuzes. Het onderzoek van Thompson laat zien waarom dat beeld te eenvoudig is. Armoede hangt bijvoorbeeld samen met langdurige stress. Voedselkeuzes zijn mede afhankelijk van wat betaalbaar en beschikbaar is in een buurt. Opleiding beïnvloedt kansen later in het leven. Ook huisvesting, werk en sociale relaties kunnen invloed hebben op de gezondheid. Deze factoren werken niet los van elkaar en ook niet alleen op één moment in het leven. Ze stapelen zich op.

Veel gezondheidsonderzoek werkt van oudsher met een momentopname. Onderzoekers koppelen bijvoorbeeld iemands opleiding, beroep of inkomen op een bepaalde leeftijd aan de gezondheid op dat moment of later in het leven. Volgens Thompson kan daardoor een belangrijk deel van het verhaal buiten beeld blijven.

Een levensloopperspectief kijkt daarom naar hoe de sociale en economische omstandigheden van mensen zich vanaf hun jeugd ontwikkelen. Iemands huidige opleidingsniveau zegt bijvoorbeeld niet altijd veel over het gezin waarin iemand is opgegroeid, de middelen die toen beschikbaar waren of de sociale omgeving die iemand heeft gevormd. “Je moet mensen eigenlijk gedurende hun hele leven volgen om hun sociaaleconomische positie goed te begrijpen en te zien hoe die hun gezondheid beïnvloedt”, legt Thompson uit.

Dit is ook het uitgangspunt van haar nieuwste onderzoeksproject, Understanding widening socio-economic inequities in health in the Netherlands. De Nederlandse overheid heeft veel geïnvesteerd in het verkleinen van sociaaleconomische gezondheidsverschillen, maar de kloof is verder gegroeid. Thompson wil met langlopende gegevens en gegevens over meerdere generaties nauwkeuriger onderzoeken welke mechanismen daarachter zitten.

Dat is belangrijk, want weten dát er sociaaleconomische gezondheidsverschillen bestaan, is iets anders dan weten hoe die kunnen worden verkleind. Beleid kan gerichter worden als onderzoekers onderscheid kunnen maken tussen verschillende oorzaken, zoals financiële onzekerheid, stress, ongelijke toegang tot hulpmiddelen of achterstanden die van generatie op generatie worden doorgegeven.

Een manier om dit te onderzoeken is met computermodellen. Daarmee kunnen onderzoekers simuleren hoe het leven en de gezondheid van individuen en groepen zich onder verschillende omstandigheden zouden kunnen ontwikkelen. In plaats van alleen te kijken naar wat er in het verleden is gebeurd, kunnen zulke modellen ook hypothetische situaties onderzoeken. Wat gebeurt er bijvoorbeeld met gezondheidsverschillen als de financiële onzekerheid van gezinnen met jonge kinderen afneemt? Heeft ingrijpen op jonge leeftijd meer effect dan later in het leven? En wat gebeurt er als verschillende beleidsmaatregelen worden gecombineerd?

Dat maakt sociaal beleid niet tot een exacte wetenschap. Daarvoor zijn mensenlevens te complex en zelfs uitgebreide modellen blijven simplificaties van de werkelijkheid. Modellen kunnen onderzoekers wel helpen om aannames zichtbaar te maken, mogelijke verklaringen te vergelijken en te onderzoeken welke interventies kansrijk lijken voordat ze op grote schaal worden ingevoerd. Volgens Thompson kan haar huidige onderzoek daar een belangrijke bijdrage aan leveren: niet alleen vaststellen dát ongelijkheid bestaat, maar beter begrijpen waarom die blijft bestaan.

Een tweede onderdeel van Thompsons onderzoek begint bij een eenvoudige observatie: mensen nemen beslissingen over hun gezondheid niet los van anderen. Een sociaal netwerk bestaat uit de mensen met wie iemand in het dagelijks leven contact heeft. Dat kunnen partners, familieleden en goede vrienden zijn, maar ook buren, collega’s of kennissen. Zelfs minder hechte relaties kunnen invloed hebben op gedrag, toegang tot informatie en het gevoel steun te krijgen van anderen.

Onderzoek naar sociale netwerken richt zich vaak op de manier waarop ongezond gedrag zich kan verspreiden. Thompson en haar collega’s kijken ook naar de positieve kant: kunnen sociale relaties juist worden ingezet om gezonder gedrag te ondersteunen?

In Amsterdam loopt bijvoorbeeld een project waarbij mensen eenmaal per week samen eten. De interventie combineert gezond eten met sociaal contact en onderzoekt of dit invloed heeft op voedingskeuzes. Het project loopt nog, dus het is te vroeg om conclusies over de effecten te trekken. Het onderzoek sluit wel aan bij een bredere verandering in denken: een interventie hoeft zich niet altijd op afzonderlijke personen te richten. Ook de sociale omgeving waarin mensen hun keuzes maken, kan worden veranderd.

Eerder onderzoek van Thompson en haar collega’s laat zien waarom dit relevant kan zijn. Met gegevens uit Noord-Nederland ontdekten zij dat mensen met een vegetariër in hun directe sociale omgeving vaker zelf vegetariër werden én dat dieet langer volhielden. Een persoonlijk voornemen kan dus gemakkelijker vol te houden zijn als de sociale omgeving dat ondersteunt.

Effectieve gezondheidsinterventies en goed gezondheidsbeleid vragen om meer dan alleen maatregelen binnen de gezondheidszorg. Ook de sociale, economische en omgevingsfactoren die gezondheid beïnvloeden moeten worden meegenomen. Thompson ziet op dit gebied reden voor optimisme. Volgens haar groeit het besef dat betere gezondheid vraagt om samenwerking tussen verschillende beleidsterreinen.

Juist daar kunnen de sociale wetenschappen een belangrijke bijdrage leveren. Gezondheid heeft een biologische basis, maar de omstandigheden die gezondheid beïnvloeden zijn ook economisch, sociaal, gedragsmatig, politiek en ecologisch. Om te begrijpen waarom gezondheidsverschillen blijven bestaan, is daarom onderzoek nodig naar de manier waarop mensen leven, hoe middelen worden verdeeld, hoe gemeenschappen functioneren en hoe beleid elkaar over langere tijd beïnvloedt.

Dat is ook een van de ambities van de nieuwe Social Sciences Human Health Hub van Wageningen University & Research. De hub brengt kennis samen die normaal gesproken vaak verspreid is over verschillende wetenschappelijke disciplines en beleidsterreinen. Zo kan gezondheid worden onderzocht als het resultaat van verschillende systemen die met elkaar verbonden zijn.

De uitdaging is dus niet alleen om mensen te helpen gezondere keuzes te maken. Het gaat er ook om omstandigheden te creëren waarin een gezond leven voor meer mensen mogelijk wordt. Daarmee verandert ook de vraag die beleidsmakers moeten stellen. Niet alleen: hoe verbeteren we de gezondheidszorg? Maar ook: wat gebeurt er in de gezinnen, scholen, buurten, werkplekken en sociale netwerken van mensen, lang voordat zij een spreekkamer binnenstappen?